2023年施行！遵义市职工医保门诊看病新方案来了

《遵义市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》已经市人民政府常务会议审议通过并正式印发，主要内容如下：

根据《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(黔府办发〔2021〕27号)要求，为进一步发挥职工基本医疗保险(以下简称职工医保)统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，结合我市实际，特制定本方案。

一、主要目标

按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”原则，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式更加科学，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全，职工医保制度更加公平、更可持续。

二、重点工作

(一)改进个人账户计入办法。从2023年1月1日起，单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员其个人账户由统筹基金按定额划入，按2021年遵义市退休人员基本养老金平均水平的3%确定。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

(二)建立普通门诊统筹保障机制。将职工医保参保人员普通门诊政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付范围，职工在医保定点医疗机构就诊的，年度起付标准确定为150元，年度最高支付限额2000元。根据不同医疗机构级别设置梯度支付比例，其中，一级及以下医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、综合门诊部、社区卫生服务站、诊所、村卫生室等)支付比例为70%，二级医疗机构支付比例为60%，三级医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例高于在职职工5个百分点。

(三)优化慢特病待遇结构。规范门诊慢特病病种名称、办理标准、待遇政策，适当放开符合条件的慢特病病种患者门诊就医定点医疗机构的数量限制，更好满足参保人员医疗需求。

(四)规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用，定点医药机构不具备直接共济使用条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请个人账户支付。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。个人账户本金和利息为参保人员个人所有，个人账户余额可以结转使用。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

(五)提升基金使用效率。建立健全医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，强化对医疗行为和医疗费用的监管。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。扩大门诊费用异地就医直接结算范围，符合条件的职工医保参保人员能够在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算，定点医药机构不具备直接结算条件的，参保人员可凭有关结算票据到医保经办机构申请医保基金支付。市内普通门诊统筹费用须在定点医疗机构直接结算。逐步将更多门诊慢特病的相关治疗费用纳入异地就医直接结算范围。协同推动基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，支持基层医疗机构做好日常慢性病管理和常见病诊治。严格执行《长期处方管理规范(试行)》规定，落实慢特病参保患者常用药品长期处方管理，支持鼓励基层医疗机构开具长期处方。对纳入“双通道”管理的药品在定点零售药店和定点医疗机构施行统一的报销政策，增加药品供应渠道和患者用药选择，为参保患者购药提供更加便捷、可及的服务。

三、工作要求

(一)加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及全市广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。各县(市、区)人民政府、新蒲新区管委会要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。个人账户家庭共济自2022年9月底前执行;改进个人账户计入办法和普通门诊统筹保障政策统一自2023年1月1日起执行。要妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

(二)强化部门协同。医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障和市场监管等相关部门要密切配合，上下联动，形成合力，确保改革有序推进。医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制改革和政策效果评估等相关工作;卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务;财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用;人力资源社会保障部门要及时提供全市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据;市场监管部门要加强药品生产、流通环节药品质量安全监管，规范药品流通经营秩序。

(三)注重宣传引导。各县(市、区)、新蒲新区要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读有关政策。把握正确的舆论导向，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平、更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好的社会舆论氛围。